Perché i consigli per la salute del cuore sono ovunque sulla mappa

Prevenire le malattie cardiache è molto meglio che curarle e negli ultimi anni i consigli su come prevenire i problemi cardiaci sembrano essere aumentati, grazie alle informazioni in crescita su come funziona il cuore e su come mantenerlo funzionante al meglio. Le raccomandazioni e le linee guida coprono tutto, dalle abitudini di vita su cosa mangiare e quanto fare esercizio, a che tipo di farmaci possono aiutare, e quando e quanto di questi farmaci ha senso. Allora perché più di 600.000 persone muoiono ancora ogni anno?

In una revisione pubblicata negli Annals of Internal Medicine, i ricercatori hanno studiato le linee guida che i medici attualmente utilizzano per valutare i pazienti per la loro salute cardiaca e hanno trovato che incoerenza su chi dovrebbe essere sottoposto a screening per le malattie cardiache e, una volta sottoposti a screening, se e come dovrebbero essere trattati.

Tra 21 linee guida di gruppi come l'American Heart Association (AHA), la Società europea di Cardiology e il National Institute for Health and Care Excellence del Regno Unito, la maggior parte ha convenuto che lo screening per le malattie cardiache dovrebbe essere fatto, non solo tra le persone che hanno già avuto problemi cardiaci, ma tra alcune persone che sono ancora in buona salute ma potrebbero essere a maggior rischio di sviluppare malattie cardiache. Sebbene la maggior parte delle persone possa non avere familiarità con queste linee guida, sono ciò su cui i medici fanno affidamento per aiutarli a individuare chi dovrebbe essere sottoposto a test e quando.

Ma trovare consigli più specifici per la salute del cuore, ad esempio a a che età iniziare a discutere dei fattori di rischio cardiaco con persone altrimenti sane e quanto rigorosamente dovrebbero essere sottoposti a screening, resta una sfida. Questo perché a differenza di persone che hanno già avuto attacchi di cuore, questo gruppo è molto più diversificato. I medici devono considerare tutto, dalla genetica alle abitudini di vita e se qualcuno fuma e beve. Inoltre, il profilo individuale di ogni persona di questi fattori di rischio fornisce loro una quantità diversa di rischio, quindi capire dove si trova il confine tra rischio accettabile e rischio più pericoloso è complicato nella migliore delle ipotesi.

L'AHA e l'American College of Cardiology (ACC) consigliano congiuntamente ai medici di iniziare lo screening molto prima rispetto ad altri gruppi. Questo perché alcune persone sono geneticamente inclini a sviluppare livelli elevati di colesterolo o pressione sanguigna elevata, ad esempio, e potrebbero trarre vantaggio da un monitoraggio precoce e più intenso e da cambiamenti nel loro stile di vita. Il dottor Elliott Antman, ex presidente dell'AHA e cardiologo del Brigham and Women's Hospital, che ha prestato servizio nei comitati AHA-ACC che hanno sviluppato le linee guida, afferma che lo screening dei giovani potrebbe identificare questi individui in un momento in cui potrebbero trarre vantaggio dagli interventi e forse anche evitare attacchi di cuore su tutta la linea. Questo, in definitiva, potrebbe ridurre i decessi per malattie cardiache ed è stato ritenuto abbastanza importante da raccomandare lo screening dei giovani.

La domanda centrale è questa: quanto rischio è accettabile per persone altrimenti sane? Quand'è che questo rischio diventa inaccettabile e, quando lo fa, con quanta aggressività i medici dovrebbero usare i trattamenti per minimizzarli? Esiste un punto limite al di sotto del quale i livelli di colesterolo, ad esempio, non tendono a promuovere attacchi di cuore e al di sopra del quale lo fanno? Esiste una soglia simile per la pressione sanguigna?

Chiaramente, non ci sono risposte oggettive a queste domande poiché il rischio di ogni persona è una combinazione dei suoi comportamenti, del suo ambiente e del suo corredo genetico. Ma le linee guida per definizione cercano di standardizzare quella che alla fine è una formula individualizzata per prevedere il rischio. Ciò potrebbe spiegare perché le diverse raccomandazioni studiate dagli autori contenessero discrepanze. Nonostante stiano esaminando gli stessi dati sull'efficacia di interventi come le statine o il controllo della pressione sanguigna, possono valutare i rischi di effetti collaterali e il rischio di danni cardiaci in modo diverso. "Le persone guardano alla letteratura scientifica e arrivano a conclusioni diverse", afferma il dott. Steven Nissen, presidente di medicina cardiovascolare presso la Cleveland Clinic.

Prendi l'aspirina, per esempio. Mentre la Food and Drug Administration (FDA) afferma che l'aspirina è troppo rischiosa - può causare problemi di stomaco, sanguinamento intestinale e aumentare il rischio di ictus sanguinanti - per chiunque non abbia malattie cardiache da prendere, l'AHA e l'ACC continuano consigliare ad alcune persone che potrebbero essere a maggior rischio di avere problemi cardiaci di prendere in considerazione l'assunzione di aspirina a basso dosaggio per prevenire un possibile primo evento cardiaco. Gli esperti di cuore, in altre parole, ritengono che il potenziale beneficio di prevenire un attacco di cuore o un ictus da coaguli superi il rischio di sanguinamento per alcuni.

Lo stesso disaccordo si sta preparando sulla pressione sanguigna. I ricercatori hanno recentemente scoperto che le persone con ipertensione che hanno abbassato la pressione sanguigna anche oltre i livelli attualmente raccomandati di 140-90 mm Hg, potrebbero ridurre significativamente il rischio di morte precoce non solo per malattie cardiache ma per tutte le cause. Ciò ha sollevato un vivace dibattito sul fatto che quelle persone debbano aggiungere farmaci antiipertensivi al loro attuale regime per abbassare ulteriormente il loro numero, nonostante gli effetti collaterali dei farmaci, che possono includere una pressione sanguigna troppo bassa che porta a vertigini, svenimenti e cadute. Mentre i cardiologi sono propensi a modificare le loro linee guida per includere obiettivi di pressione sanguigna più bassa, i medici di assistenza primaria sono meno desiderosi di apportare tale cambiamento, poiché sono ugualmente preoccupati per il rischio di cadute dei loro pazienti. "Tendiamo a dire diamo un'occhiata a questo paziente", afferma il dottor Wander Filer, presidente dell'American Academy of Family Physicians che vede i pazienti a York, Penn. “Potremmo consigliarli più intensamente sugli approcci dietetici per fermare l'ipertensione riducendo il sale che mangiano, e potremmo aumentare la frequenza delle loro visite e chiedere loro di tenere un diario alimentare. Devi conoscere il paziente e avere un'idea dell'approccio che potrebbe funzionare per lui ed esplorare le sue opzioni con lui. "

Dare un senso al rischio dipende in gran parte dai dati. È meglio generato da studi controllati randomizzati. Ma poiché queste prove richiedono un monitoraggio rigoroso e costano una fortuna, spesso coinvolgono meno persone che vengono seguite per periodi di tempo più brevi e sono costose da fare. Non molti di questi studi sono stati condotti, ad esempio, per supportare l'uso di aspirina a basso dosaggio in persone che potrebbero avere pochi fattori di rischio per problemi cardiaci, motivo per cui alcuni gruppi raccomandano di utilizzarli solo in persone di età compresa tra 50 e 59 anni mentre altri ne consigliano l'uso solo nelle donne ad alto rischio e la FDA raccomanda contro l'aspirina per prevenire le malattie cardiache nelle persone che non hanno avuto problemi cardiaci.

La maggior parte dei consigli nelle linee guida, quindi, è una combinazione di questo tipo di dati gold standard, dati meno affidabili da studi sulla popolazione, che hanno il vantaggio di includere più persone studiate per un periodo di tempo più lungo, ma una maggiore possibilità di bias poiché non sono controllati e una buona dose dell'opinione di esperti.

Gruppi come l'AHA stanno valutando modi migliori per studiare i fattori di rischio cardiaco e identificare le popolazioni vulnerabili. Includono l'incorporamento di interventi assegnati in modo casuale come l'aspirina in ampi studi osservazionali per ottenere entrambi i mondi per la generazione di dati affidabili. Nissen dice anche che includere i pazienti nei gruppi di scrittura delle linee guida li migliorerebbe enormemente. "Le persone che effettivamente hanno la posta in gioco maggiore non sono rappresentate", dice. Le prospettive dei pazienti potrebbero aiutare a perfezionare questioni impegnative come il rischio in modi più pratici.

Nel frattempo, Antman trova speranza nel fatto che c'erano alcune cose su cui la maggior parte delle linee guida sembrava concordare quando si tratta di prevenire il cuore malattia: non fumare, tieni sotto controllo la pressione sanguigna evitando diete ricche di sale e facendo esercizio fisico regolarmente e mantieni il colesterolo il più basso possibile, anche con una statina se ne hai bisogno.

E per entrambi pazienti e medici, vale la pena ricordare che le linee guida sono proprio questo: guide e non mandati. "Dovrebbero essere punti di partenza per la conversazione con il paziente nel processo decisionale condiviso, al contrario dei mandati", afferma Nissen. "Allora è un processo molto migliore sia per il medico che per il paziente."