Come vincere un appello Medicare

Motivi dei ricorsi
Procedura di ricorso
Passaggi per Medicare originale
Passaggi per Parte C e Parte D
Ricorsi rapidi
Suggerimenti per vincere
Da asporto

Se non sei d'accordo con una penale, un supplemento Medicare o con la decisione di non coprire care, hai il diritto di presentare ricorso.
I piani Original Medicare (parti A e B), Medicare Advantage (Parte C) e Medicare Parte D hanno ciascuno più livelli di ricorso.
Gli avvisi di Medicare dovrebbero informarti delle scadenze e dei documenti che si applicano al tuo caso.
Puoi ottenere aiuto per presentare il tuo ricorso dal tuo medico, familiari, avvocati o avvocati.

In qualità di beneficiario Medicare, hai determinati diritti. Uno di questi è il diritto di presentare ricorso contro una decisione di Medicare che ritieni sia ingiusta o che metta in pericolo la tua salute.

Il processo di ricorso Medicare ha diversi livelli. Sebbene il processo possa richiedere tempo, offre diverse opportunità per spiegare la tua posizione e fornire documenti a sostegno della tua richiesta.

In questo articolo esamineremo la procedura di ricorso, i passaggi per presentare un ricorso e i suggerimenti per vincere il ricorso.

Quando dovrei presentare un ricorso a Medicare?

Medicare decide quali servizi, farmaci e attrezzature sono coperti. Tuttavia, potresti non essere sempre d'accordo con le decisioni di Medicare.

Se Medicare rifiuta di coprire cure, farmaci o attrezzature che voi e il vostro medico curante ritenete necessari dal punto di vista medico, potete presentare un ricorso.

Potreste anche voler presentare un ricorso se Medicare decide di addebitarti una penale per iscrizione tardiva o un supplemento premio.

Potresti ricevere un modulo chiamato Avviso di non copertura anticipata del beneficiario (ABN). Questo modulo di solito proviene dal tuo medico e ti informa che tu, non Medicare, sei responsabile del pagamento di un servizio o di un'apparecchiatura.

Questo avviso può avere un altro nome, a seconda del tipo di fornitore da cui proviene.

A volte, Medicare potrebbe informarti che sta negando la copertura per un servizio, un farmaco o un pezzo dell'attrezzatura dopo aver ricevuto quel servizio, farmaco o attrezzatura.

In questo caso, riceverai un avviso di riepilogo Medicare, che ti informerà che Medicare non ha coperto completamente un vantaggio ricevuto.

Oltre a dirti Medicare non copre o non ha coperto i tuoi servizi, questi documenti dovrebbero spiegare le ragioni alla base della decisione di Medicare. Dovresti anche ricevere istruzioni su come presentare ricorso contro la decisione se non sei d'accordo o pensi che ci sia stato un errore.

Che aspetto ha la procedura di ricorso Medicare?

Se non sei d'accordo con una determinazione Medicare, hai più possibilità di risolvere il conflitto. Esistono cinque livelli di ricorso per i servizi nell'ambito di Medicare originale e la tua richiesta può essere ascoltata e rivista da diverse organizzazioni indipendenti.

Di seguito sono riportati i livelli del processo di ricorso:

Livello 1. Il tuo ricorso viene esaminato dal contraente amministrativo Medicare.
Livello 2. Il tuo ricorso viene esaminato da un contraente indipendente qualificato.
Livello 3. Il tuo ricorso viene esaminato da Office of Medicare Hearings and Appeals.
Livello 4. Il tuo ricorso viene esaminato dal Medicare Appeals Council.
Livello 5. Il tuo ricorso viene esaminato da un tribunale distrettuale federale.

Come puoi vedere, se il tuo ricorso non ha successo la prima volta, puoi continuare con i livelli successivi. Tuttavia, potrebbe essere necessaria pazienza e perseveranza. La buona notizia è che se passi al terzo livello di ricorso, hai molte più possibilità di successo.

Ad ogni livello decisionale, riceverai istruzioni su come procedere al livello successivo di fare appello se non sei d'accordo con la decisione più recente. Le istruzioni includeranno informazioni su dove, quando e come passare al livello di ricorso successivo.

Quali sono i passaggi per presentare un ricorso per Medicare originale?

Dopo ricevuto avviso che Medicare Parte A o Medicare Parte B non ha pagato o non pagherà per qualcosa di cui hai bisogno, puoi avviare la procedura di ricorso.

Successivamente, ti guideremo attraverso ogni fase del processo.

Passaggio 1

Presenta una richiesta scritta chiedendo a Medicare di riconsiderare la sua decisione.

Puoi farlo scrivendo una lettera o presentando un modulo di richiesta di rideterminazione al contraente amministrativo Medicare nella tua zona. L'indirizzo dovrebbe essere elencato nell'avviso di riepilogo Medicare.

Se si invia una lettera, includere le seguenti informazioni nella richiesta:

nome e indirizzo
numero Medicare (come mostrato sul Medicare card)
gli elementi che desideri che Medicare paghi e la data in cui hai ricevuto il servizio o l'elemento
il nome del tuo rappresentante se qualcuno ti sta aiutando a gestire la tua richiesta
una spiegazione dettagliata del motivo per cui Medicare dovrebbe pagare per il servizio, il farmaco o l'elemento

Passaggio 2

Dovresti ricevere una risposta tramite un avviso di rideterminazione Medicare entro 60 giorni.

Se il contraente amministrativo Medicare rifiuta la tua richiesta, puoi procedere al livello di ricorso successivo. L'avviso di rideterminazione elencherà le istruzioni per presentare questo ricorso.

Passaggio 3

Puoi presentare un terzo ricorso presso l'appaltatore indipendente qualificato nella tua zona. È necessario farlo entro 180 giorni dalla data indicata nell'avviso di rideterminazione.

Aggiorna eventuali cartelle cliniche, se necessario, e invia la tua richiesta di riconsiderazione per iscritto. È possibile utilizzare il modulo di richiesta di riconsiderazione Medicare o inviare una lettera all'indirizzo indicato nell'avviso di rideterminazione Medicare.

Passaggio 4

Dovresti ricevere una risposta dal contraente indipendente qualificato entro 60 giorni. Se non hanno deciso a tuo favore, puoi chiedere un'audizione davanti a un giudice di diritto amministrativo o un giudice legale presso l'Ufficio di udienze e appelli di Medicare.

Se l'appaltatore indipendente qualificato non è tornato una decisione entro il termine di 60 giorni, puoi inoltrare la tua richiesta all'Ufficio delle udienze e dei ricorsi di Medicare.

In questo caso, dovresti ricevere un avviso da un appaltatore indipendente qualificato che ti informa che il tuo ricorso non verrà deciso entro il periodo di tempo stabilito.

Passaggio 5

L'Ufficio delle udienze e dei ricorsi di Medicare dovrebbe emettere una decisione entro 90-180 giorni. Se non sei d'accordo con la decisione, puoi richiedere una revisione da parte del Medicare Appeals Council.

Dovrai presentare la richiesta per iscritto o presentare una richiesta di revisione della decisione del giudice amministrativo (ALJ) entro 60 giorni dalla decisione dell'Ufficio per le audizioni e i ricorsi dell'Ufficio Medicare.

Puoi anche presentare il tuo ricorso in formato elettronico.

Passaggio 6

Se la decisione del Medicare Appeals Council non è a tuo favore, puoi presentare il tuo caso a un giudice del tribunale distrettuale federale. L'importo di denaro che chiedi a Medicare di pagare deve corrispondere a un importo stabilito per procedere con un ricorso in tribunale.

Se il consiglio ti informa che non può prendere una decisione nel periodo di tempo richiesto, puoi inoltrare il tuo caso al tribunale federale.

Per portare il tuo ricorso al livello successivo, dovrai presentare una causa in tribunale federale entro 60 giorni dalla decisione del consiglio.

Tieni presente che in qualsiasi momento durante la procedura di ricorso, Medicare potrebbe tentare di raggiungere un accordo con te.

Ecco una guida rapida alla procedura di ricorso per le richieste Medicare originali:

Quali sono i passaggi per presentare un ricorso per la Parte C e la Parte D?

Medicare Parte C (Medicare Advantage) e Medicare Parte D sono piani assicurativi privati. Quando ti sei iscritto a questi piani, dovresti aver ricevuto una guida che ti informa sui tuoi diritti e sulla procedura di ricorso.

Puoi consultare questa guida o parlare con l'amministratore del tuo piano per ottenere dettagli su come procedere attraverso la procedura di ricorso per il tuo piano specifico.

Ecco una panoramica di come la procedura di ricorso cerca i vantaggi Medicare e la parte D:

Come posso presentare un ricorso rapido?

Se la tua salute sarà danneggiato da un processo di ricorso più lungo, puoi richiedere un ricorso accelerato (accelerato). Esamineremo due scenari comuni in cui potrebbe essere necessario presentare un ricorso rapido.

Se la tua cura sta finendo

Se hai ricevuto notifica che un ospedale, una struttura infermieristica qualificata , un'agenzia di assistenza sanitaria domiciliare, una struttura di riabilitazione o una struttura di ospizio stanno per terminare le tue cure, hai diritto a una procedura di ricorso più rapida.

Il governo federale richiede agli ospedali e ad altre strutture di assistenza ospedaliera di avvisarti prima che i tuoi servizi finiscano.

Non appena ricevi la notifica che stai per essere dimesso, contatta l'Organizzazione per il miglioramento della qualità dell'assistenza centrata sulla famiglia e del beneficiario (BFCC-QIO). Le informazioni di contatto e le istruzioni per presentare un ricorso sono incluse nella notifica.

Se sei in cura in un ospedale, devi richiedere un ricorso rapido entro la data in cui dovresti essere dimesso.

Una volta che l'appaltatore indipendente qualificato è stato informato che desideri presentare ricorso contro la decisione di terminare la tua assistenza, esaminerà le tue circostanze e prenderà una decisione, di solito entro 24 ore. Se l'appaltatore indipendente qualificato non decide a tuo favore, non ti verrà addebitato il giorno in più nella struttura.

Puoi presentare ricorso contro il rifiuto, ma devi presentare un ricorso entro le 12:00. il giorno dopo che è stata presa la decisione.

Se le tue cure stanno diminuendo

Se sei trattato in una struttura infermieristica qualificata o in un'agenzia di assistenza sanitaria a domicilio, la struttura può avvisare tu che Medicare non pagherà una parte delle tue cure e hanno in programma di ridurre i tuoi servizi.

In tal caso, riceverai uno dei seguenti:

un avviso di beneficiario avanzato di una struttura infermieristica qualificata
un avviso di beneficiario avanzato di assistenza sanitaria a domicilio
un avviso di non copertura Medicare

Se disponi di un piano Medicare Advantage, dovrai contattare il tuo piano e seguire le linee guida per presentare un ricorso accelerato.

Se hai Medicare originale, hai tre opzioni:

Richiedi la "fatturazione a richiesta". È qui che continui a ricevere cure fino a quando il fornitore di servizi sanitari non fattura Medicare e Medicare nega la copertura. Se Medicare non copre le tue cure, puoi avviare la procedura di ricorso in quel momento.
Paga di tasca tua l'assistenza continua.
Termina l'assistenza dal tuo attuale fornitore e trova un altro fornitore per trattarti.

Un'agenzia di assistenza sanitaria domiciliare potrebbe rifiutare la tua richiesta di fatturazione a richiesta se:

Il tuo medico ritiene che non hai più bisogno di cure.
Non hanno personale sufficiente per continuare il trattamento.
Non è sicuro per te essere curato a casa tua.

Quali sono i migliori consigli per vincere il mio ricorso?

Se ritieni che ti sia stato negato ingiustamente l'accesso all'assistenza sanitaria di cui hai bisogno, dovresti far valere il tuo diritto a appello. Per aumentare le tue possibilità di successo, potresti provare i seguenti suggerimenti:

Leggi attentamente le lettere di rifiuto. Ogni lettera di rifiuto dovrebbe spiegare i motivi per cui Medicare o una commissione per i ricorsi hanno rifiutato la tua richiesta. Se non capisci la lettera o le ragioni, chiama l'800-MEDICARE (800-633-4227) e chiedi spiegazioni. Le lettere di diniego contengono anche istruzioni su come presentare ricorso.
Chiedi ai tuoi operatori sanitari di aiutarti nella preparazione del ricorso. Puoi chiedere al tuo medico o operatore sanitario di spiegare le tue condizioni, circostanze o esigenze in una lettera che puoi presentare con il tuo ricorso. Puoi anche chiedere ai tuoi operatori sanitari di fornirti tutta la documentazione di supporto a sostegno della tua richiesta.
Se hai bisogno di aiuto, valuta la possibilità di nominare un rappresentante. Un avvocato, un amico, un medico, un avvocato o un familiare può aiutarti a gestire il tuo ricorso. Se desideri assistenza nella preparazione del tuo ricorso Medicare, dovrai completare un modulo di nomina di rappresentante. Se comunichi con Medicare per iscritto, nomina il tuo rappresentante nella lettera o nell'e-mail.
Sappi che puoi assumere una rappresentanza legale. Se il tuo caso va oltre un appello iniziale, potrebbe essere una buona idea lavorare con un avvocato che capisca il processo di ricorso di Medicare in modo che i tuoi interessi siano adeguatamente rappresentati.
Se stai spedendo documenti, inviali tramite posta certificata. È possibile richiedere una ricevuta di ritorno, in modo da avere una registrazione di quando Medicare ha ricevuto il ricorso.
Non inviare mai a Medicare l'unica copia di un documento. Conserva copie di tutti i documenti importanti per i tuoi archivi.
Tieni traccia di tutte le interazioni. Se parli con un rappresentante Medicare, documenta la data, l'ora e le informazioni ricevute durante la chiamata per i tuoi archivi.
Crea un calendario o una sequenza temporale. Poiché ogni fase del processo di ricorso ha le proprie scadenze, può essere utile tenere traccia di ciascuna di esse su un calendario. In caso di mancato rispetto di una scadenza, il ricorso potrebbe essere respinto o respinto. Se c'è un buon motivo per prorogare la scadenza, puoi richiedere un'estensione per una buona causa.
Segui i tuoi progressi. Se il tuo ricorso è dinanzi all'Office of Medicare Hearings and Appeals, puoi controllare lo stato del tuo ricorso qui.
Non arrenderti. Gli appelli di Medicare richiedono tempo e pazienza. La maggior parte delle persone smette di provare dopo il primo diniego.

Se hai domande o hai bisogno di aiuto con un ricorso Medicare, puoi contattare il tuo Programma di assistenza sanitaria statale per un consiglio imparziale. Questo servizio è gratuito ed è fornito da volontari locali addestrati.

Il takeaway

Quando si tratta di Medicare, hai diritti e protezioni. Se non sei d'accordo con una decisione presa da Medicare originale, dal tuo piano Medicare Advantage o dal tuo piano per farmaci su prescrizione Medicare Parte D, puoi presentare ricorso.

I piani Medicare hanno cinque livelli di ricorso, che vanno da una semplice richiesta, alla riconsiderazione, fino a una causa in tribunale federale.

Devi seguire attentamente le scadenze e le istruzioni per il ricorso fornite in ogni notifica che ricevi. Se non rispetti le scadenze o non fornisci la documentazione per sostenere il tuo reclamo, il tuo reclamo potrebbe essere rifiutato o respinto.

Puoi nominare un rappresentante che ti aiuti a presentare e gestire i tuoi ricorsi. Considera l'idea di chiedere aiuto, soprattutto se una condizione di salute ti impedisce di dedicare abbastanza tempo alla procedura di ricorso.

La presentazione di un ricorso Medicare può richiedere molto tempo e le decisioni a volte possono richiedere mesi. In definitiva, il processo di ricorso aiuta a salvaguardare i tuoi diritti e ad assicurarti di ricevere le cure di cui tu e i tuoi operatori sanitari ritenete di aver bisogno.

Le informazioni su questo sito Web possono aiutarti a prendere decisioni personali in merito all'assicurazione, ma non intendono fornire consulenza in merito all'acquisto o all'uso di assicurazioni o prodotti assicurativi. Healthline Media non effettua operazioni di assicurazione in alcun modo e non è autorizzata come compagnia di assicurazioni o produttore in nessuna giurisdizione degli Stati Uniti. Healthline Media non consiglia o sostiene terze parti che possono effettuare transazioni nel settore assicurativo.