Come convincere la tua compagnia di assicurazioni a pagare per un sinistro negato

Fare appello contro una richiesta di risarcimento negata è una seccatura, ma un po 'di determinazione e preparazione fanno molto. (ISTOCKPHOTO) Le richieste di risarcimento negate, anche per cure che sembrano ovviamente necessarie, sono, purtroppo, eventi fin troppo comuni. Se la tua richiesta viene rifiutata, il primo passo è contattare la tua compagnia di assicurazioni. Anche se c'è sempre la possibilità che il rifiuto sia stato uno sfortunato e innocuo malinteso, non sperare in una facile risoluzione. Le persone che gestiscono le richieste di risarcimento in modo professionale hanno un termine per descrivere la frustrazione di cercare di ottenere aiuto dalle linee del servizio clienti: 1-800-HELL.

Se non puoi ottenere la copertura della tua richiesta parlando con la tua assicurazione compagnia al telefono, non dare per scontato che il primo "no" che ricevi sia definitivo. Hai il diritto legale di presentare ricorso contro la decisione dell'azienda e ci sono risorse disponibili per aiutarti. Tuttavia, devi aiutare anche te stesso. `` Con molti importanti piani sanitari, è routine negare la copertura al primo invio, quindi se i pazienti non sono disposti a passare attraverso un processo di appello, finiranno per pagare '', afferma Nancy Davenport-Ennis, cofondatrice e CEO del Patient Advocate Foundation, un'organizzazione senza scopo di lucro che sostiene per conto dei pazienti le cui richieste di risarcimento sanitaria sono state rifiutate.

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Le compagnie di assicurazione commettono errori, quindi sappi che il i dettagli della tua polizza. (ISTOCKPHOTO) Se decidi di presentare ricorso contro un reclamo negato, agisci immediatamente. Il tuo assicuratore può stabilire dei limiti di tempo, spesso 30 o 40 giorni dopo il diniego, per l'avvio della procedura di ricorso. Dovresti iniziare chiedendo, tramite posta certificata, un diniego scritto dell'azienda, che spiegherà dettagliatamente i motivi del rifiuto e ti aiuterà a creare una confutazione.

Preparare un ricorso
Il prossimo passo è delineare le tue argomentazioni sul motivo per cui la tua richiesta dovrebbe essere onorata. Innanzitutto, leggi attentamente la tua polizza per determinare esattamente quali trattamenti sono coperti e quali no. Non è raro che le compagnie di assicurazione neghino la copertura per un trattamento che è esplicitamente incluso nella polizza.

"Le compagnie di assicurazione commettono spesso errori", afferma Davenport-Ennis. “Nel 2005 abbiamo effettuato un audit di tutti i casi su cui avevamo lavorato e abbiamo riscontrato che il 96% delle richieste negate dal rappresentante del piano erano completamente coperti. In un caso, una donna ha portato una scatola di conti che aveva pagato quando suo marito era molto, molto malato, prima che morisse. Li abbiamo controllati e abbiamo scoperto che aveva pagato in eccesso il suo ospedale di $ 70.000. Alla fine il paziente è stato rimborsato. "

Durante questa fase dovresti arruolare il tuo medico, che potrebbe essere in grado di aiutarti a scrivere una lettera di ricorso. Alcuni reclami negati, infatti, possono essere risolti modificando le modalità di fatturazione. Se il tuo assicuratore ha negato una parte del pagamento per una colonscopia, ad esempio, consulta la lingua nella tua polizza e il personale medico. Le colonscopie possono essere completamente coperte dal piano se fanno parte di un controllo, ma solo parzialmente se vengono utilizzate a fini diagnostici. Il dipartimento di fatturazione del tuo medico potrebbe essere in grado di modificare la fattura e inviarla di nuovo.

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Se il tuo medico non può aiutarti a risolvere un reclamo rifiutato, ci sono altre risorse che può essere toccato per assistenza. Se ricevi un'assicurazione sanitaria dal tuo datore di lavoro, contatta il dipartimento delle risorse umane e spiega la tua situazione; alcune aziende hanno un case manager che può aiutarti a presentare il tuo ricorso.

Anche il governo offre assistenza. I dipartimenti assicurativi di molti stati finanziano uffici indipendenti del difensore civico o offrono assistenza amministrativa ai cittadini che devono affrontare richieste difficili. A livello federale, il Department of Labors Employee Benefits Security Administration degli Stati Uniti dispone di uno staff di consulenti per i benefit che possono aiutarti a comprendere o ottenere i tuoi vantaggi.

Le organizzazioni senza scopo di lucro sono un'altra opzione. Nel 1996, Davenport-Ennis ha avviato la Patient Advocate Foundation dopo che lei e suo marito hanno raccolto più di $ 200.000 per pagare le spese mediche di un caro amico con cancro al seno la cui compagnia di assicurazioni ha rifiutato di coprire completamente il suo costoso corso di trattamento. (L'amica alla fine perse la vita a causa della malattia.) Da allora, la fondazione ha aiutato più di 21 milioni di malati cronici a lottare con le loro compagnie di assicurazione o, se non sono assicurati, a cercare programmi di trattamento gratuiti oa prezzi accessibili. "Serviamo da collegamento attivo tra il paziente e il suo assicuratore, datore di lavoro e / o creditori", afferma Davenport-Ennis. I malati di cancro (che originariamente erano il fulcro dell'organizzazione) costituiscono circa il 60% della sua clientela, ma la fondazione ora offre i suoi servizi a coloro che lottano con qualsiasi condizione medica a lungo termine, inclusi ictus e artrite. "Sono molto, molto bravi a chiamare le compagnie di assicurazione e a negoziare", afferma Otis Brawley, MD, chief medical officer dell'American Cancer Society.

Navigare nel processo di ricorso
Uno degli aspetti più preziosi di questi potenziali sostenitori è che possono aiutarti a tradurre la tua argomentazione nella lingua parlata dalle compagnie di assicurazione. L'emozione e lo stress che i pazienti con malattie gravi (e le loro famiglie) provano quando devono affrontare una richiesta negata sono spesso controproducenti quando vengono incanalati in un appello.

Shauna Hatfield, un case manager presso la Patient Advocate Foundation, racconta la storia di un uomo della Carolina del Nord a metà di un intervento chirurgico, a cui è stata asportata metà del fegato canceroso, quando il suo assicuratore sanitario ha chiamato la sala operatoria e ha dichiarato che non avrebbe preautorizzato l'intervento. Il chirurgo era così furioso: "Di 'loro che non sto rimettendo il tessuto canceroso nel paziente!" balbettò di aver messo insieme una lettera di appello di più di 120 pagine per conto dell'uomo. Due settimane dopo, la compagnia di assicurazioni ha emesso un verdetto: negato. "Il paziente ha inviato una lettera molto, molto emotiva:" Oh, mio ​​Dio, sto morendo e non ho soldi per pagarlo ", dice Hatfield. 'Non eravamo emotivi. L'abbiamo considerata solo come una questione di contratto. Abbiamo scritto un appello conciso di 29 pagine sostenendo che il trattamento era una procedura standard per la condizione. " Il reclamo è stato pagato.

Pagina successiva: Organizzarsi Quando si fa appello a un reclamo respinto, è importante rimanere il più calmi, calmi e raccolti possibile. Mentre esplori il processo di ricorso, questi suggerimenti ti aiuteranno a rimanere concentrato e a massimizzare le tue possibilità di successo:

Non arrenderti
Anche di fronte a ripetute smentite, la determinazione tende a produrre i migliori risultati. "Nella mia esperienza, se le persone chiedono trattamenti ragionevoli per la medicina basata sull'evidenza, è molto probabile che la compagnia di assicurazione paghi se le persone perseverano", afferma il dott. Brawley. "Spesso, se la compagnia di assicurazioni dice di no, è perché non ha capito la situazione o la compagnia di assicurazioni ha pensato che il trattamento non fosse provato."
Perry cita il caso di una donna dell'Ohio che è andata a combattere con la sua compagnia di assicurazioni quando ha rifiutato di coprire le forniture per il test del diabete per sua figlia. Ha portato il suo caso fino al presidente della società, che, come si è scoperto, aveva anche una figlia con il diabete. "Ha detto:" Cosa vuoi dire che non lo copriamo? ", Ricorda Perry. Alla fine, il reclamo della donna è stato coperto.